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2022 减少 ACS 漏诊/迟诊要点（全文）
急性冠脉综合征（ACS）可导致心功能不全、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件，延迟诊断或不恰当治疗可严重影响患者预后。那么，什么是 ACS？ACS 该如何诊治呢？我们先来看看这则病例。
72 岁女性，罹患高血压和糖尿病，三周前开始出现劳累和肩部疼痛等症状。她曾患过 COVID-19，一周前电话咨询时家庭医生解释其症状为 COVID-19 后遗症。
数小时前出现呼吸短促，劳力时增加，故再次求助与其家庭医生。患者否认胸痛，查体示外周水肿，呼吸频率为 22次/分，血氧饱和度为 94%，血压 165/95mmHg，脉搏 130 次/分，血糖 16 mmol/L，体温 36.7℃。肺部听诊示，肺底湿啰音、心音正常，且伴外周水肿。
家庭医生怀疑其有急性心衰，故拨打急救电话，并转运至附近医院。之后的检查显示近端左前降支堵塞导致的心梗，因延迟诊断发展为急性心衰。
什么是 ACS
ACS 包括一系列因心肌血流突然减少而出现的疾病，包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者又包括非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。根据心电图和肌钙蛋白检测结果可进行区分。
ACS 的病理生理机制是
血流不足的快速进展，无法满足心肌代谢的需求。其主要是由动脉粥样硬化血栓形成（斑块破裂、侵蚀和钙化结节）而引起，可导致冠脉血流减少，心功能不全、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
除此之外，其他冠脉（疾病、痉挛）、心肌或非心脏疾病也在 ACS 发生/发展中起一定的作用。
表 1 ACS 的病理生理学机制和特征
ACS 漏诊的主要原因
患者、医生及制度等多方面因素可导致 ACS 漏诊。虽然存在地域差异，但约 50%的 ACS 患者并未直接拨打急救电话，这主要是因为患者并不认为自己的症状与重大健康问题相关。在女性、老年和慢性疾病患者中，这种因患者而延误诊断的概率更大。
典型的 ACS 表现是一种胸部压迫感，可放射至左臂。然而，目前尚未周知的是，ACS 也可表现为呼吸困难、孤立性下颌或手臂疼痛、双侧手臂疼痛和背痛、恶心及呕吐（无任何疼痛），从而使患者和医生无法及时识别 ACS。
除此之外，心电图误判及对正常心电图的过度依赖也可导致 ACS 漏诊/误诊。
在进行紧急评估的患者中，高达 1/3 的 ACS 患者首次分类错误，在进行全面评估和观察后，该比例可下降至 1%，如表 2。通常，漏诊患者会因心电图、肌钙蛋白浓度改变或临床恶化而再次被发现。
在低收入国家，ACS 还可能被误诊为肺结核等传染性疾病。在农村或低收入国家，患者缺少心电图和血清肌钙蛋白等 ACS 诊断的重要检测措施，因此更容易被误诊。
表 2 胸痛、ACS 和 ACS 误诊相关情况
➤在初级护理咨询患者中，约 1%的患者有胸痛，其中 2%-4%被诊断为 ACS。
➤在人口水平，高收入国家 ACS 的患病率为 200-250/10 万人-年，1/3 的死亡是由 ACS 造成。
➤ACS 的发病率随年龄增长而增加，其终生风险与暴露的心血管危险因素相关。
➤在≥75 岁的 ACS 患者中，女性占大多数；在＜60 岁的 ACS 患者中，男性比例较高。
➤≥55 岁老年患者的社区漏诊率为 3.8/1000（男性 4.2 例，女性 3.6例）。
➤在临床实践中，近 1/3 的患者最初被误诊，在经过临床评估和风险分层后，误诊率可降至约 1%。
为什么明确 ACS 诊断至关重要？
ACS 漏诊或未进行恰当管理的患者，无法在最小化心肌损伤的初始治疗中获益，或导致不可修复的心肌损伤，从而增加并发症风险，包括心衰和心律失常。
这些患者更易出现室性心律失常、心源性休克和机械并发症（乳头肌、室间隔和心室游离壁破裂），从而使死亡率增加。据资料显示，误诊患者的 1 年死亡率为 21.3%，及时确诊可显著降低STEMI 和 NSTEMI 的 1 年死亡率（分别为 5.6%和 8.4%）。
此外，ACS 相关并发症还会严重影响患者的生活质量。
该如何诊断 ACS？ 1.临床诊断 休息时出现持续时间较长（＞15-20min）的急性胸部不适是 ACS 患者的标志性症状。不同的胸部不适症状与潜在的心肌缺血具有一定的相关性，如图 1 所示。
图 1 根据常见症状/体征，判断疑似胸痛患者的缺血指数
虽然在高达 90%的病例中，胸部不适是 ACS 的主要症状，但也可能出现呼吸急促、恶心、心悸、晕厥前兆、不明原因的疲劳或胸部以外的其他局部（如手臂、喉咙或下颌）症状。前瞻性研究发现，在急诊评估时女性和男性的症状整体相似。
在评估疑似 ACS 患者时，基线时的冠脉粥样硬化风险同样至关重要，不同危险因素及其与 ACS 的关系如图 2 所示。
图 2 在未分类的急诊患者中，症状、危险因素、体检结果和心电图变化在识别 ACS 患者时的准确性
通常，患者的体格检结果正常，但低血压和肺啰音等异常结果也是 ACS的重要指标。此外，体格检查在进行其他相关诊断方面同样非常重要。在触诊时胸痛可复制的患者中，ACS 的发生几率显著降低。
2.
检查
在诊室环境中，对 ACS 的怀疑主要基于临床判断，心电图或显示缺血（新发 ST 段压低或 T 波倒置）或损伤（ST 段抬高）征象。根据临床判断怀疑 ACS 时，应立即转诊。
院前心电图（诊室或救护车）有助于检测缺血变化和心律失常，且或影响患者被送往那个医院。正常的心电图不能单独用于除外 ACS，因为近 6%的 ACS 患者的初始心电图正常。急诊血清心肌肌钙蛋白连续检测方案可用于检测心梗，且几乎不会遗漏。值得注意的是，连续检测非常重要，因为在 ACS 发生几小时内，血清肌钙蛋白的浓度可能不会增加。
包含心电图、血清肌钙蛋白、病史及危险因素的风险评分有助于进行明确诊断，如 HEART 评分， （表3）。
表 3 疑似 ACS 患者可使用 HEART 评分进行危险分层
最终，可结合临床情况（即患者是否有与心肌缺血一致的症状）、心电图特征以及 NSTEMI/STEMI 患者的典型血清肌钙蛋白情况（上升和/或下降）进行诊断。
ACS 患者该如何进行治疗？
任何疑似 ACS 的患者均应被转移至一个稳定的能够快速诊断、监测并给予充分治疗的医疗机构。在救护车上，医生可为患者实施院前监测，
治疗心律失常，从而节约救治时间，因此患者应由救护车转运。
在等待转运的过程中，医生应评估患者的生命状况，并给予负荷剂量的阿司匹林治疗（160-325 mg）。为缓解症状，患者应服用硝酸甘油，低血压患者除外。
在救护车中，医生应为患者进行心电图检查，以确定患者转运至那类医院。因为有些地区会将 ST 段抬高的患者转运至 24h导管室均可用的医院。
转运后，STEMI 患者应立即对罪犯冠脉进行再灌注治疗（最好 PCI 或溶栓），以防止心肌损伤进展。
对于梗阻性疾病中危或高危的 NSTEMI 或不稳定型心绞痛患者，推荐在早期冠脉造影检查后，应用 PCI 或冠脉旁路移植术进行血运重建治疗。
患者还应进行β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、高强度他汀类药物、阿司匹林和 P2Y12 抑制剂（12个月）治疗。
此外，所有患者均应进行心脏康复治疗。研究显示，心脏康复可降低 20%的再入院风险，25%的心血管死亡风险。
出院后，患者应优化其他心血管风险因素管理（包括高血压、高脂血症和糖尿病），并改善生活方式（如戒烟、营养和锻炼）。
患者结局 本文开始的这例患者因疲劳和肩部疼痛被误诊为 COVID-19，并且因为冠脉未及时进行再灌注治疗，而出现了心衰。幸运的是，随后患者得到了充分的治疗并康复，现在可继续进行大部分日常活动。
结
语
➤对于静息时新发胸部不适（疼痛、压迫感）、胸部不适恶化、呼吸困难或胸部以外其他区域局部症状（如手臂、咽喉、下巴）的患者，应考虑 ASC 的可能。症状正在发作的患者，可降低急诊准入门槛。
➤延迟就医较为常见，尤其是在女性、老年和慢性负担较重的患者中。
➤对于疑似 ACS 的患者应服用阿司匹林，并立即通过救护车进行转运。硝酸甘油可缓解心绞痛症状，但低血压患者应谨慎应用。
➤在临床实践中，可通过院前心电图检查来确定患者是否存在 ST 段抬高。有 ST段抬高的患者可在心导管实验室立即进行冠脉再灌注治疗，无 ST 段抬高患者可在急诊室进行快速评估和危险分层。
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