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高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案
为推进分级诊疗制度建设，加快落实《xx 关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（x 卫发〔2022〕x 号）等文件要求，深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作目标
整合全县医疗卫生资源，构建以医共体为基础、县疾病预防控制中心为技术支撑的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）分级诊疗服务体系，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。到 2022 年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构(以下简称基层机构)门诊就诊率提高到 70%以上，二级及以上医院向基层机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在 10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在 60%以上，血压、血糖控制率稳定在 45%以上和 40%以上；稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。
到 2025 年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在 65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达 90%以上。
二、主要任务
（一）组建管理团队 1.组建基线调查团队。制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。由 xx 镇中心卫生院和 xx 镇中心卫生院开展基线调查，结合城乡居民健康体检、家庭医生签约服务，搭建基线调查团队，多部门联动、政府配合，多形式开展调查，鼓励群众参与，确保基础数据采集的准确性。（责任单位：县疾控中心，完成限时：2022 年 6 月底）
2.组建慢病管理团队。组建全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备 1 名全科医生、1 名护理人员（或签约助手）和 1 名二级及以上医院心血管或内分泌专科医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参
与“两慢病”患者管理。其中全科医生担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集，专科医师负责疾病的诊断与治疗，护理人员（或签约助手）负责日常随访与健康教育，疾控慢病防治专业人员负责做好指导工作。（责任单位：县医疗健康集团，完成时限：2022 年 5 月底）
（二）提供技术保障 1.开展系统培训。组织开展慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、两慢病管理规范、双向转诊等相关知识培训。各基层机构要加强慢性病诊疗管理团队建设，依托“云鹊医”“糖医帮”等学习平台，着力提升慢性病诊疗团队水平，保障“两慢病”全周期健康管理分级诊疗有序推进。（责任单位：县卫健局，完成时限：2022 年 6 月底）
2.建设慢性病一体化门诊。选取 xx 镇中心卫生院、xx 镇中心卫生院开展慢性病一体化门诊建设，实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，充分发挥医共体优势资源，结合哨响就到-百医连百村活动，选派县级专科医师到基层慢性病一体化门诊成立工作室等方式，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层就诊。（责任单位：县医疗健康集团，完成时限：2022年 8 月底）
3.建设上-下信息平台。建设家庭医生签约服务及慢性病线上管理系统，将医共体两家县级医院专科医生组建家庭医生签约服务指导团队，同时纳入签约服务团队，实现慢病患者线上签约、检验检查和慢性病随访数据查询、线上咨询、随访评估和转诊，线上续方等功能，构建“预防+治疗+康复+随访”的全方位线上服务平台。将县级二级医院专科号源接入基层 HIS 诊间，按照“社区预约优先”原则，优先向基层机构倾斜专家门诊号源和住院床位。完善医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息共享，实现诊疗业务协同、预约转诊、“两慢病”在线管理和数据共享等，提升慢性病规范诊疗水平。（责任单位：县卫健局，完成时限：2022 年 11 月底）
（三）探索运行模式 1.建立诊疗模式，完善签约服务。
建立“两慢病”门诊诊疗和管理在基层，住院在上级医院的分级诊疗服务模式。医共体医院牵头成立“两慢病”专家工作组和下沉“两慢病”专科医师，并逐步减弱“两慢病”普通门诊。引导“两慢病”就医患者基层首诊，医院慢病专家和专科医师下基层坐诊，定期开展“两慢病”联合门诊。慢病专科医师加入家庭医生团队，强化医生签约服务，以家庭医生签约为连接点，强化“两慢病”管理对象群众黏合度。构建
专家团队与患者沟通的桥梁，做好专家下沉的群众召集与宣传，为分级诊疗提供基础保障。
2.制定分级诊疗标准，突出全程管理。
基层机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
全专融合型家庭医生团队可开展多学科交叉慢病综合管理，每季度对管理对象诊疗效果进行评估。针对诊疗效果不良的对象，邀请专家进行分析及时调整治疗方案，科学安排转诊，统筹整合医共体各单位之间的卫生资源，实现管理服务对象的连续性、整体性和全程性。（责任单位：县卫健局，完成时限：2022 年 11 月底）
3.开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务。
全专融合型家庭医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与二级及以上医院专科医师协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。
各基层机构上转流程：全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院（县人民医院、县中医医院），经县级医院专科医师确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转至医共体医院。二级及以上医院接诊上转患者及下转流程：接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至各基层机构。专科医师定期到基层机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑全专融合型家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。
4.加强健康宣教，开展特色服务。
借助健康教育“双百行动”和居民健康素养进农村文化礼堂等平台，结合“5.19 世界家庭医生日”宣传月和全国防治高血压日、世界防治糖尿病日等各类卫生宣传日活动，针对不同人群举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，定期发放慢性病宣传资料，开设健康咨询，提高居民健康素养；家庭医生加大宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，实现“一院一册”，以居民需求为导向，制定个性化的签约服务包，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合；通过建立慢性病患者自我管理小组，开展慢性病等相关卫生健康活动，提升小组成员知晓率和满意度，以点带面向其他人群口口相传，提升居民对基层机构的习惯性、信任度及依从性。（责任单位：县卫健局，完成时限：全年持续开展）
三、实施步骤
（一）前期准备（2022 年 3 月-2022 年 5 月）
通过分析全县慢性病发病率情况，结合专家意见，在全县范围内做好基线调查摸底（崇头镇和石塘镇）、医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等准备工作，多种形式开展宣传发动，提高公众知晓率和参与积极性。
（二）全面启动（2022 年 6 月-2023 年 5 月）
1.宣传培训阶段（2022 年 5 月-7 月）：根据家庭医生签约服务和分级诊疗工作实施方案和细则，采取各种形式，以基层机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展分级诊疗的宣传工作。同时，开展相关人员的业务培训。
2.全面提升阶段（2022 年 7 月-2023 年 3 月）：完善信息化建设，探索基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设，同时不断改进家庭医生签约、双向转诊等信息平台建设，进一步完善家庭医生签约服务和基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作实施方案。
3.监测评估（2023 年 3 月-2023 年 5 月）:组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告。
四、组织保障
（一）加强组织领导。把“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革作为我县“三医联动”“六医统筹”改革试点和推进县域医共体建设的重要内容，由县医改办统一领导，建立协同推进机制，统筹各项资源，各部门共同推进各项工作任务。县域医共体要发挥改革主体作用，切实落实“两慢病”全周期健康管理，实施分级诊疗服务，确保改革取得实效。
（二）落实医保政策。根据国家医保局等 4 部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，县医保局探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。
对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到 50%以上，其中基层机构门诊不低于 70%。完善县域医共体医保总额预算管理,科学分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层机构就诊和健康管理。进一步加大“两慢病”签约人群优惠力度，探索“两慢病”签约人群基本药物全额保障模式。高血压、糖尿病两类患者的门诊降血压或降血糖免费药物选择，以最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种为准，制定云和县“两慢病"免费药品目录。
（三）强化绩效评价。探索将加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对县域医共体建设的改革任务和目标责任考核，将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。完善基层机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。建立健全基层机构内部绩效考核评价机制，进一步发挥考核评价的导向作用，倒推基层机构持续提升“两慢病”服务能力、改进服务质量。
（四）加强信息化建设。依托丽水市人口健康信息化平台，完善市域预约转诊系统，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，建立云和县基层机构补偿机制信息化平台，为加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革提供强有力的信息技术支撑；建设一体化、多元化、智能化的云和县基层机构绩效考核系统，提高工作当量抓取的准确性，为基层机构内部绩效考核实施夯实信息化基础。探索建立完善“互联网+”分级诊疗、“互联网+”健康管理（移动随访）、“互联网+”签约服务（移动签约）机制，为签约居民提供健康咨询、健康教育、预约转诊等服务；完善“互联网+”医疗服务价格项目管理规定，
开展“两慢病”患者在线服务管理。通过加强卫生信息化建设，建立起快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。
