下面是小编为大家整理的降低针扎事件发生率PDCA案例【优秀范文】,供大家参考。
率 降低针扎事件发生率 PDCA 案例 一、计划（Plan ）
1、本科一、二季度不良事件共 6 例，其中针扎事件 4 例，不良事件百分比分析如图：
一、二季度不良事件针扎事件,66.7%其它事件,16.7%跌倒事件,16.7%针扎事件其它事件跌倒事件2、 成立小组：组长：吴枝桃
组员：王海英、余丽庆、梅茶仙、章红琴、曹尤、杨帆、毛丽婷 第一季度针扎事件,66.7%其它事件,33.3%针扎事件其它事件第二季度针扎事件,66.7%跌倒事件,33.3%针扎事件跌倒事件第二季度针扎事件,66.7%跌倒事件,33.3%针扎事件跌倒事件
3、 制定目标：污染的针头刺伤是医院内传染 HBV、HCV、HIV 等的重要途径，降低针刺伤的发生率，可以预防和控制血源性传染病。因此第三季度的目标针扎事件在不良事件中所占比率下降一半。
66.70%33.30%0%10%20%30%40%50%60%70%改善前 改善后系列1 4、 我科对针扎事件在护士会议中进行鱼骨图原因分析：
针扎事件 件 光线暗 设备因素 环境因素 护士人力资源分配不均 临 床 监管不足 护士因素 剪刀、锐器盒配备不足 方法因素 自 我 防 护意识淡溥 未 规 范 使用锐器盒 工 作 责 任心不强 未严格执行操作规程 工 作 经验不足 对工作中危险因素评估不足 用物二次分检 用 物 未 及时处理
5、 针扎事件主要原因寻找 附：
针刺伤主要原因投票 原因 分值 备注原因 姓名 未规范使用锐器盒
未严格执行操作规程
自我防护意识淡溥
剪刀、锐器盒配备不足
临床监管不足
光线暗
护士人力资源分配不均
对工作中危险因素评估不足
用物未及时处理
注明：科室质控人员 8 人，参与主要原因投票，分值设定为对针扎事件关联度最高的为 5 分，关联度一般的为 3 分，关联度较低的为 1 分，投票结果，每人只能选三票
外二科针刺伤查检表
原因 分值 累计分值 累计百分比 未严格执行操作规程 31 31 0.43055556 自我防护意识淡薄 16 47 0.65277778 未规范使用锐器盒 14 61 0.84722222 护士人力资源分配不均 5 66 0.91666667 风险因素评估不足 2 68 0.94444444 剪刀、锐器盒配备不足 1 69 0.95833333 用物未及时处理 1 70 0.97222222 临床监管不足 1 71 0.97222222 光线暗 1 72 1
针扎事件原因柏拉图010203040506070未严格执行操作规程自我防护意识淡薄未规范使用锐器盒护士人力资源分配不均风险因素评估不足剪刀、锐器盒配备不足用物未及时处理临床监管不足光线暗0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%分值累计百分比 根据二八定律，针扎事件的主要原因为：（1）未严格执行操作规程，（2）自我防护意识淡薄，（3）未规范使用锐器盒。
6、 对策拟定：
（一）未严格执行操作规程（8 月 1 日至 8 月 14 日）
（1）、规范护士各项操作规程，避免针头回套，养成良好习惯。
（2）、质控小组成员加强日常质控行为，及时发现问题并及时整改。
（3）、科室总带教对低年资护士进行操作技术培训和考试，落实“三基三严”考核制度。
（二）自我防护意识淡薄（8 月 15 日至 8 月 28 日）
（1）、对全科护士进行院感知识及职业暴露知识的培训，并定期检查掌握程度及执行情况。
（2）、每月利用业务学习时间，进行针刺伤的预防性学习和培训，提升护士对针刺伤相关知识的了解，增强护士的自我防范意识。
（3）、定期对全科医护人员进行相关法律法规知识培训。
（4）、对发生针刺伤的护士，关注其感染状态、伤口处理，并上报院感科，进行血清学检查，以尽可能降低针刺伤带来的危害。
（三）未规范使用锐器盒（7 月 25 日至 7 月 31 日）
（1）、引进新护士，增加人力资源，并根据患者多少及其病情的轻重，合理安排人员，弹性排班。
（2）、提升医院的工作环境，增加必需设备，如剪刀、锐器盒等，定期维护，使护理工作能够顺利进行。
（3）、院感督促临床锐器盒的规范使用。
月份 周次 活动 步骤
2016 年 7 月 2016 年 8 月 2016 年 9 月 负责人 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 提出 问题
吴枝桃 成立 小组
吴枝桃 制定 目标
余丽庆 分析 原因
王海英 对策 拟定
章红琴 对策 实施
梅茶仙 效果 确认
曹尤 检讨 与改 进
吴枝桃
注：
表示计划线
表示实施线 二、实施（Do ）
1、从 7 月 25 日到 7 月 31 日对全科护士进行院感知识及职业暴露知识的培训，规范使用锐器盒，并定期检查掌握程度及执行情况。
2、合理分配护士人力资源，8 月 1 日始科室总带教对低年资护士进行操作技术培训和考试，落实“三基三严”考核制度。
3、8 月 1 日至 8 月 21 日规范护士各项操作规程，避免针头回套，养成良好习惯。加强日常质控行为，发现问题及时整改。
4、8 月 22 日到 8 月 28 日利用业务学习时间，进行针刺伤的预防性学习和培训，提升护士对针刺伤相关知识的了解，增强护士的自我防范意识。
4、提升医院的工作环境，7 月 25 日到 7 月 31 日增加必需设备，定期维护，使护理工作能够顺利进行。
5、8 月 15 日到 8 月 21 日对全科医护人员进行相关法律法规知识培训。
三、检查（Check ）
1、从 8 月 29 日始质控人员每周检查护士工作中操作规范性。
2、9 月 5 日到 9 月 11 日护士长不定期提问用物处理的措施。
3、9 月 12 日到 9 月 18 日组织理论知识和操作技能的考试不少于三次。
4、每季度为一循环，并进行现况收集。对一、二、三季度发生的不良事件进行分析。
四、总结（Action）
）
一个 PDCA 循环后，通过规范各项操作规程，加强自我防护意识，规范锐器盒的使用，第三季度本科的针扎事件发生率为 0，同时护理质量得到提高，总结成功经验，在以后的质量持续改进中继续运用 PDCA 现代管理工具，未解决的问题转入下一个循环。
10 02 20 010 0 010 010123第一季度 第二季度 第三季度其它事件针扎事件跌倒事件导管脱落给药缺陷
率 降低针扎事件发生率 PDCA 案例记录表 案 例 简 介 问题 降低针刺事件发生率 负责人 吴枝桃 开始日期 2016-07-01 案例编号
问题描述：相关概念、衡量指标、改进意义 概念：是一种由医疗利器造成的意外伤害，造成皮肤深部足以出血的皮肤损伤。是临床较常见的一种职业损伤。
改进意义：污染的针头刺伤是医院内传染 HBV、HCV、HIV 等的重要途径，因此避免针刺伤的发生，可以预防和控制血源性传染病。
计划（Plan ）
1、 提出问题。
2、 成立小组。
3、 制定目标：降低针刺事件的发生率。
4、 原因分析。
P 实施（Do ）
1、根据拟定对策进行实施。
D 总结（Action ）
A
经过一系列改进措施后，第三季度我科的针扎事件发生率为 0，总结成功经验，制定标准，在以后的质量持续改进中继续运用 PDCA 现代管理工具，未解决的问题转入下一个循环。
C
检查（Check）
）
1、质控人员经常检查护理人员工作中操作的规范性。
2、护士长不定期提问用物处理的措施。
3、每月组织理论知识和操作技能的考试不少于三次。
4、每季度为一循环，并进行现况收集。对一、二、三季度发生的不良事件进行分析。
10 02 20 010 0 010 010123第一季度 第二季度 第三季度其它事件针扎事件跌倒事件导管脱落给药缺陷
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