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家庭困难 学生资助申请表 学校名称：
申请时间：
年□秋期□春期 贫困资料来源 □系统比对
□由相关部门提供的有关证明 资助学段 □幼儿资助
□小学资助
□初中资助
□普高资助
□中职资助 享受资助类别 □寄宿生补助
□非寄宿生生活补助
□非寄建卡
□学前资助
□普高免学费
□普高助学金 □普高免教科书 □中职助学金
□中职免住宿费□中职免教科书 贫困类型 □建卡户
□农村低保
□城市低保
□农村特困
□城市特困 □困难残疾学生
□孤儿
□孤残学生
□军残子女
□困难残疾家庭
□低保家庭
□烈士子女
□其他 学生姓名
性 别
民族
联系电话
身份证号
年级
班
级
户籍地
省（市）
区（县）
镇（街）
村
组 困难等级 □特别困难
□比较困难
□一般困难 其他类贫困生申请原因(以下原因提相关佐证，不是以下原因另页说明) 1 父母双方或一方重度残疾，丧失基本劳动力，无固定经济来源的家庭学生《残疾证》）； □是
□否 2 家庭直系成员（指学生本人或其共同生活的父母和兄弟姐妹）因患重大疾病需支付 大额医疗费用1 (1 万以上) )导致经济困难的家庭（证明材料：县级（含县级）以上医院的诊断证明和医药费结算票据）； □是
□否 3 遭受天灾人祸（如洪灾、旱灾、飓风等）或遭遇突发事件（如车祸、火灾等）造成人身及财产重大损失的家庭； □是
□否 4 无稳定收入的单亲家庭，父母一方亡故或父母已无联系的学生； □是
□否 5 困难职工家庭（职工家庭人均收入低于当地城镇居民最低生活保障线或家庭人均收入高于当地最低生活保障线 30%以下）子女； □是
□否 6 家庭具备有一定的劳动能力，有少量经济来源，基本能够支付个人学习和部分生活费用以及资助政策规定可纳入的家庭经济困难学生； □是
□否 班 上 审核意见
时间：
年
月
日 学 校 审核意见
时间：
年
月
日 资 助 中心审核
时间：
年
月
日 个 人 承诺 以上信息真实 可 靠，且 没有 两 套 及 以上商品房、没有享受型车辆、 家庭无自办企业或公司、监护人非财政供养人员，若未如实 填 报或者故意隐瞒相关情况，本人愿承担相应责任。
家长签字：
时间：
年 月
日
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