下面是小编为大家整理的湖南省专利许可信息表参考样例,供大家参考。
附件 1 湖 南 省 专 利 许 可 信 息 表（参考样例）
请按照“注意事项”正确填写本表各栏 ①专利 信息 专利号
授权公告日
发明创造名称
专利权人
② 专 利 权人承诺 符 合 开 放许 可 （ 试点）声明条件 1. 本专利不在专利独占实施许可或者排他实施许可有效期限内； 2. 许可任何单位或个人实施本专利； 3. 专利权在开放许可（试点）实施期间内，专利权人保证维持专利权有效；
4. 本专利通过开放许可（试点）达成的所有许可，将向试点组织单位备案； 5. 专利权人属于中国内地单位或个人，以开放许可方式技术出口的，按照《中华人民共和国技术进出口管理条例》和《技术进出口合同登记管理办法》的规定办理相关手续； 6. 专利权人承诺以上信息属实，是专利权人的真实意思表示。
③ 自 行 实施 专 利 的情况
未自行实施专利技术
已自行实施专利技术，自行实施专利技术的时间
范围
方式
④ 许 可 他人 实 施 专利的状况
未许可他人实施专利
已许可他人实施专利，许可他人实施专利的时间
许可他人实施专利的范围
⑤ 许可期限
许可期限届满日
年
月
日
⑥许可使用费标准（任选其一）
免费使用。
采用入门费和提成费相结合的方式，其中入门费为
元，提成费按当年度合同产品净销售额的
%提取。
采用一次总付的方式，在合同生效后
日内一次性全额支付所有使用费
元 。
采用总付额内分期支付的方式，在合同生效后
日内支付第一批次
元，后在每个会计 月份/ 季度/ 年度截止前的
日内，分
批次
支付，每次支付
元。包括第一次在内总共支付
次，共计
元。
其他明确合理的许可使用费标准
⑦其他约定事项
⑧许可人联系方式
收件人姓名：
地址：
邮编：
电话：
电子邮件：
⑨专利权人签章：
注 意 事 项
一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。
二、本表第①栏所填内容应当与该专利申请请求书中内容一致。其中，专利权人应填写全体专利权人。如果该专利办理过著录项目变更手续，应当按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。
三、本表第②栏为许可方应当承诺的内容，作出不实承诺提出开放许可声明的，试点组织单位有权撤销该声明。
四、本表第③④⑤栏应当从备选项中选择一项，不得多选。
五、本表第⑤栏许可期限届满日不能超过专利期限届满日。
六、第⑨栏中代表人盖章的，需要同时提交全体专利权人签字或者盖章的同意开放许可的声明。
同 意 开 放 许 可 （ 试 点 ）
的 声 明
专利权人知晓并认可专利开放许可（试点）声明的内容，同意对专利（专利号：
）实行开放许可（试点）。全体专利权人共同声明如下：
1. 本专利不在专利独占实施许可或者排他实施许可有效期限内； 2. 许可任何单位或个人实施本专利； 3. 专利权在开放许可（试点）实施期间内，专利权人保证维持专利权有效；
4. 本专利通过开放许可（试点）达成的所有许可，将向试点组织单位备案； 5. 专利权人属于中国内地单位或个人，以开放许可方式技术出口的，按照《中华人民共和国技术进出口管理条例》和《技术进出口合同登记管理办法》的规定办理相关手续； 6. 专利权人承诺以上信息属实，是专利权人的真实意思表示。
全体专利权人：
签章 日期：
年
月
日
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