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2022 年血流储备分数 FFR 在冠脉血运重建中的作用（全文）
血流储备分数（FFR）定义为存在狭窄病变情况下，该冠状动脉提供给心肌的最 大血流量 QSmax 与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最 大血流量 QNmax 的比值，是评估冠状动脉血流的功能学和生理学指标。FFR作为冠脉造影评估冠脉的重要补充，是评价冠脉缺血的金标准。
1.为什么要进行冠脉功能学评价
从 2009 年至 2020 年，我国的经皮冠状动脉介入（PCI）例数显著增加。FFR 的应用使得操作者可以对冠脉病变进行功能学评价，有研究显示[1]，在冠脉造影提示存在冠脉中度狭窄（狭窄程度 50%-70%）的患者中，约 1/3 的心肌缺血被忽略，而在冠脉重度狭窄（＞70%）的患者中，约有20%患者被判断不存在心肌缺血。这种解剖狭窄程度与心肌缺血得不匹配使得 PCI 治疗存在“遗留风险”和“过度治疗”的情况。
DEFER研究[2]是一项探索FFR指导延迟PTCA的前瞻性多中心研究，纳入经冠脉造影肉眼评估后拟行 PTCA 的患者，随机分组后测定所有患者的有创 FFR，根据患者的 FFR 测定结果将其分为：①FFR 阴性，延迟 PTCA的延迟组；②FFR 阳性，完成 PTCA 的参照组；③FFR 阴性，完成 PTCA的干预组；完成 PTCA 的患者根据操作者决策植入支架。该研究的 2 年、5 年随访结果早已证实，对于冠脉造影临界病变的患者，相对于实施 PCI组患者，基于 FFR 结果推迟 PCI 组患者的全因死亡、心肌梗死、再次血运重建发生率并未增加。15 年随访结果显示，推迟 PCI 组患者全因死亡和
再次血运重建发生率并未增加，而心肌梗死的发生率更低。随 FFR 的指导推迟干预的临床证据积累，2018 年欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建指南[3]推荐，当中度狭窄冠脉病变缺血证据不足时，应使用 FFR 或瞬时无波形比（iFR）评价血流（ⅠA），2019 年 ESC 慢性冠脉综合征指南[4]也强调了 FFR 在患者危险分层中的重要性。
2.FFR 在特殊病变中的应用
除中度狭窄病变外，FFR 在急性冠脉综合征（ACS）、慢性完全闭塞病变（CTO）等特殊病变中的证据也不断累积。
2.1ACS
ACS 可能存在微血管病变，急性期还存在原位血栓形成、局部炎症因子释放、血管收缩等微循环障碍状态，微循环阻力增加使 Pd 增加，FFR测量值会增加。测定 FFR 时通常假定微循环阻力是小且稳定的，近期梗死的动脉通常不具备该条件，在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的罪犯病变中尤为突出，因此，不推荐在 STEMI 患者的梗死动脉采用 FFR 指导的血运重建策略。COMPARE-ACUTE 研究[5]对 FFR 指导 STEMI 患者非罪犯血管血运重建策略进行探索，研究显示，直接 PCI 时 FFR 指导的非梗死病变血运重建显著降低复合主要不良心脑事件（MACCE）风险。进一步探索不同冠心病类型的不同血管 FFR，发现非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的非罪犯血管和罪犯血管均与稳定型冠心病的病变血管FFR 不存在显著差异[6]，提示 FFR 在 NSTEMI 病变中的应用有重要价值。FAMOUS-NSTEMI 研究[7]显示，FFR 指导 NSTEMI 治疗导致 21.6%的
患者在药物治疗与血运重建治疗策略之间的改变，其中 FFR 指导组药物治疗的的比例更高（23％ vs. 13％，P=0.02），但该组的主要不良心脏事件（MACE）发生率没有显著差异。FFR 可在不增加 MACE 的基础上减少支架置入。
2.2CTO
冠脉生理学测定在 CTO 病变中主要用于侧支循环功能、供血动脉功能测定，以及开通血管前后供血动脉供应区域的改变、侧支窃血现象等，可协助理解 CTO 病变的临床现象，并可指导干预。在存在侧支循环的 CTO病变中，PCI 后原供血动脉的 FFR 会有轻度升高，但通常伴随血流量下降，干预原 CTO 病变后是否干预存在中重度狭窄的供血动脉需要进一步 FFR评估[8]。国内指南[9]认为，病变血管 FFR 和侧支循环压力指数（CPI）对开通 CTO 病变有预后价值。FFR≥0.90，无论 CPI 数值高低，患者预后良；FFR＜0.90，则 CPI≥0.25 的患者预后优于 CPI＜0.25 的患者。
2.3 左主干病变
左主干供血范围大，部位特殊，因此介入治疗策略选择需要慎重。左主干的 FFR 值与冠脉造影定量分析（QCA）测定的直径狭窄程度呈一定的相关性，但仍存在 1/3 患者的解剖学及生理学评价不符[10]。在以冠脉搭桥（CABG）为干预策略的研究中，对 FFR＞0.8 者不干预左主干病变的干预策略并未增加随访 4 年间的 MACE 事件[11]。
若左主干合并有回旋支及前降支病变，则不同位置的 FFR 测定可互相干扰，临床上左主干病变往往合并有前降支或回旋支病变，以合并前降支
病变多见。左主干病变仅合并前降支病变尤其是合并前降支近端严重狭窄者，左主干的血流会下降，在无病变回旋支测量 FFR 数值会偏高，称为压力恢复现象。2019 年发表的中国共识[9]对不同情景下的左主干病变进行了 FFR 评价推荐。左主干病变和前降支病变距离很近，一个支架就能覆盖时，可以把这两个病变当成一个病变，将压力导丝送入前降支病变远端测量 FFR 值，如 FFR＞0.80 给予较佳药物治疗，FFR≤0.80 则进行血运重建。左主干病变和前降支病变距离较远，在前降支远端测量 FFR 结果反映两个病变叠加一起对血流的影响，会高估左主干病变。若在前降支测量 FFR≥0.65，在回旋支测量的 FFR 数值虽然会被高估，病变被低估，但影响较小，可以用回旋支 FFR 值反映左主干病变严重程度，以 0.80 作为是否干预的界值。若在前降支测量 FFR＜0.65，要先处理严重的前降支血管病变后，再重新评估左主干病变。左主干病变同时合并前降支和回旋支病变，目前无法用 FFR 来单独评价左主干病变严重程度，临床上分别在前降支和回旋支远端测量 FFR。若两者 FFR＞0.80，采用药物保守治疗；若任何一支或两者 FFR≤0.80，则根据回撤导丝压力，先处理压差最明显的病变再次重新评估，若回撤压差相同，需要与其他辅助方法（如血管内超声等）结合评估。
2.4 分叉病变
冠状动脉分叉病变具有独特的解剖和生理特征，主支和分支血管支配的心肌数量多变，主支和分支血管的管腔狭窄程度和斑块分布不同，并且在介入治疗的过程中会发生动态变化。在临床上，分叉病变完成 PCI 后，边支受压的冠脉造影狭窄程度与 FFR 具有相关性，但冠脉造影显示≥75%
的狭窄，只有 27%的患者存在功能学缺血[12]。因此，推荐使用 FFR 对分叉病变进行主支及边支的评估，但这一应用在细小的边支中受到限制。
2.5 单支串联病变
若单支串联病变的整体 FFR≥0.8，则可采取较佳药物治疗。存在 FFR＜0.8 时，可通过回撤压力导丝找到罪犯病变行 PCI，之后再次评估，直至 FFR≥0.80。但若存在多处有意义病变，近端狭窄及远端狭窄可存在相互影响，这对单支串联病变的干预造成了一定困难[13]。
2.6 多支病变
FAMEⅠ[1]、FAMEⅡ[14]分别证实了 FFR 指导多支病变 PCI 功能性血运重建策略相较于造影指导的解剖性血运重建和较佳药物治疗的优效性，FAME Ⅲ[15]致力于对比 FFR 指导 PCI 与 CABG 血运重建策略的临床预后。在 1 年随访过程中，FFR 指导下 PCI 组未达到预设的非劣效性终点。但在复杂程度较轻（SYNTAX≤22）的患者中，FFR 指导 PCI 表现出一定优势。
3.FFR 在 PCI 后测定的应用
通常认为对于次优结果的患者改善术后 FFR 的措施非常有限，因此实际临床中很少有术者常规测定 PCI 后的 FFR。同时，PCI 术后 FFR＜0.90的患者比例在不同的研究中差异较大，造影下干预成功而实际 FFR＜0.8的病变可占比 1%。TARGET-FFR 研究[16]是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，入组患者随机分组至 FFR 指导后处理组与造影常规造影组，并测定最终 FFR。结论显示，FFR 引导优化策略并未显着增加最终 FFR≥
0.90 的患者比例，但确实降低了最终 FFR≤0.80 的患者比例。TARGET-FFR 初步证实了 FFR 指导后处理的价值，此外 FFR 在 PCI 后的应用还可结合腔内影像学评价手段等，进一步探索功能改善不良的病变特点，进一步改善干预策略。
4.总结
精准血运重建的需求使得功能学评价在PCI甚至指导CABG术等领域的应用更加广泛。作为解剖学评价重要补充，FFR 指导 PCI 的适应症已从临界病变拓展至急性冠脉综合征、急性冠脉综合征、慢性完全闭塞病变、左主干病变等复杂病变。同时，作为预后强相关因素，FFR 评价可在 PCI术前评估、术后优化中发挥重要作用，将会有更多临床证据证实其价值。
