下面是小编为大家整理的2023年最新个人安全保证书格式范本免费(14篇)【完整版】,供大家参考。
每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
个人安全保证书格式范文篇一
一 预防与防范不安全因素的存在，要稳妥处理好，
二 保持好正常状态上下班，在家休息好，不带情绪上班，预防暑气，
三 提高安全警示工作，端正工作作风，提高安全思想素质、意识、观念。
四 发现不安全的问题及时向有关领导汇报，做好安全责任心，责任感工作理念。
五 炎热天气，雨水比较多，常常会出现一些，漏水，漏电，塌方等诸多问题，对一些不安全因素存在的比较多，加强防范，出现问题及时反馈上级领导，
六 做好自保，互保，联保安全的相关工作，
七 对一些针对性的不利于安全的工作，要采取有效措施和得力办法，去进行工作，杜绝出现疲劳，麻痹思想，侥幸心理，在工作中出现的问题要及时解决，及时处理，存在的一些漏洞和纰漏问题要加以防范，加上警示标志。
八 不断学习好各项安全知识，提高安全业务水平，学习和宣传安全文化，提高自身安全素质。
九 吸取以往出现的问题，接受新的经验和教训，确保自身的安全。
十 服从组织领导的安排，遵守各项制度，做到工作标准化，细致化。
个人安全保证书格式范文篇二
为满足河南晋煤天庆煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下承诺：
一、 本人已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。
二、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。
三、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。
四、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。
五、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。
六、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。
七、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。
八、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。
我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。
单位(部门)名称：
承诺人(签名)：
年 月 日
个人安全保证书格式范文篇三
为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。
三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入宿舍;不带手机到学校。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。
九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
十五、
教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
司前中学 学生签字：
家长签字(盖章)：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
个人安全保证书格式范文篇四
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全。
为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.
2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.
3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.
4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.
5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.
6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.
7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.
9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.
10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.
11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.
12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.
13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.
14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.
15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.
16、 不私自外出,不与人口角斗殴.
17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.
18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.
19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.
20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.
21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.
22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.
23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.
24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.
个人安全保证书格式范文篇五
结合本单位安全精神及总体要求和发展转型步伐，坚持‘安全第一’‘预防为主’‘综合治理’的原则。不断建立于‘安全高于一切’为主轴去实施各项生产指标和任务。并学习和贯彻有关安全指示精神，不断宣传大安全发展理念，发展部署，保持稳定、促进和谐，适应新形势，新要求，转变思想，变换观念，提高安全第一是思想，提高自身安全素质，在这大的环境状况下，时刻牢记安全为你，也为我，在岗一分钟，安全六十秒，时刻警示自己，提醒自己要把工作做细致，做扎实，出现问题及时解决，出现的漏洞及时处理，不要出现侥幸心理，麻痹思想，认真对待各项工作的落实情况，在这炎热的季节里，出现的不安全的因素很多，存在的问题也很多，容易出现自身疲劳，瞌睡，机械过热，过载导致的火灾，，时刻要保持清醒的头脑，正确对待工作，把各项工作完成好。在此保证如下：
一 预防与防范不安全因素的存在，要稳妥处理好，
二 保持好正常状态上下班，在家休息好，不带情绪上班，预防暑气，
三 提高安全警示工作，端正工作作风，提高安全思想素质、意识、观念。
四 发现不安全的问题及时向有关领导汇报，做好安全责任心，责任感工作理念。
五 炎热天气，雨水比较多，常常会出现一些，漏水，漏电，塌方等诸多问题，对一些不安全因素存在的比较多，加强防范，出现问题及时反馈上级领导，
六 做好自保，互保，联保安全的相关工作，
七 对一些针对性的不利于安全的工作，要采取有效措施和得力办法，去进行工作，杜绝出现疲劳，麻痹思想，侥幸心理，在工作中出现的问题要及时解决，及时处理，存在的一些漏洞和纰漏问题要加以防范，加上警示标志。
八 不断学习好各项安全知识，提高安全业务水平，学习和宣传安全文化，提高自身安全素质。
九 吸取以往出现的问题，接受新的经验和教训，确保自身的安全。
十 服从组织领导的安排，遵守各项制度，做到工作标准化，细致化。
个人安全保证书格式范文篇六
一、 认真执行“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，遵守各项安全生产制度和规定，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。
二、 忠于职守，严格履行本岗位的安全生产责任，落实“一岗一制度”。
三、 不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。
四、 严格执行作业许可证管理规定，进行用火、进设备、临时用电、高出作业、破土作业时，按规定、按照程序办理作业许可证，不能无证作业。
五、 按照规定着装上岗，穿戴好劳动防护用品，不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，严格遵守防火防爆、车辆安全等“十大禁令”。
六、 主动接受安全教育培训和考核，做到持证上岗，会报警，会自救、互救，会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器等消防、气防设施。
七、 自觉接受公司、部门、队班组的安全、技术作业要求，自觉执行安全、技术、要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。
八、 主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或相关负责人报告。
承诺人：
20xx年10月27日
个人安全保证书格式范文篇七
说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相伴，惟有安全才能幸福。说安全沉重是因为我们所听到的和看到的，那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。安全工作也是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中本人自愿接受公司的管理并郑重承诺严格履行以下职责及义务：
1、自觉遵守公司的各种安全管理规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人做斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。
2、在工作中严格要求自已，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任。
3、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
4、工作期间不私自脱岗，不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患于未然，逐步把各类安全隐患消灭到萌芽状态，筑牢安全防线。
5、明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。
搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。每一名职工都有肩负着义不容辞的安全职责和神圣的安全使命。心中想着安全，就会时时提醒自已，严格要求自已
摆正安全位置，履行安全责任。安全为天，责任如山。有你、有我、有他，有我们共同的安全责任“浇灌”，我们才能够撑起安全生产的一片蓝天。
为了建设公司美好的明天和未来，让我们携起手，肩并肩，牢固树立“安全生产、我的责任”安全管理新理念，团结奋战，建功立业，共同为打造安全本质型企业和实现安全生产长治久安而努力奋斗!
x年xx月xx日
个人安全保证书格式范文篇八
结合本单位安全精神及总体要求和发展转型步伐，坚持‘安全第一’‘预防为主’‘综合治理’的原则。不断建立于‘安全高于一切’为主轴去实施各项生产指标和任务。并学习和贯彻有关安全指示精神，不断宣传大安全发展理念，发展部署，保持稳定、促进和谐，适应新形势，新要求，转变思想，变换观念，提高安全第一是思想，提高自身安全素质，在这大的环境状况下，时刻牢记安全为你，也为我，在岗一分钟，安全六十秒，时刻警示自己，提醒自己要把工作做细致，做扎实，出现问题及时解决，出现的漏洞及时处理，不要出现侥幸心理，麻痹思想，认真对待各项工作的落实情况，在这炎热的季节里，出现的不安全的因素很多，存在的问题也很多，容易出现自身疲劳，瞌睡，机械过热，过载导致的火灾，，时刻要保持清醒的头脑，正确对待工作，把各项工作完成好。在此保证如下：
一 预防与防范不安全因素的存在，要稳妥处理好，
二 保持好正常状态上下班，在家休息好，不带情绪上班，预防暑气，
三 提高安全警示工作，端正工作作风，提高安全思想素质、意识、观念。
四 发现不安全的问题及时向有关领导汇报，做好安全责任心，责任感工作理念。
五 炎热天气，雨水比较多，常常会出现一些，漏水，漏电，塌方等诸多问题，对一些不安全因素存在的比较多，加强防范，出现问题及时反馈上级领导，
六 做好自保，互保，联保安全的相关工作，
七 对一些针对性的不利于安全的工作，要采取有效措施和得力办法，去进行工作，杜绝出现疲劳，麻痹思想，侥幸心理，在工作中出现的问题要及时解决，及时处理，存在的一些漏洞和纰漏问题要加以防范，加上警示标志。
八 不断学习好各项安全知识，提高安全业务水平，学习和宣传安全文化，提高自身安全素质。
九 吸取以往出现的问题，接受新的经验和教训，确保自身的安全。
十 服从组织领导的安排，遵守各项制度，做到工作标准化，细致化。
个人安全保证书格式范文篇九
说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相伴，惟有安全才能幸福。说安全沉重是因为我们所听到的和看到的，那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。安全工作也是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中本人自愿接受公司的管理并郑重承诺严格履行以下职责及义务：
1、自觉遵守公司的各种安全管理规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人做斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。
2、在工作中严格要求自已，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任。
3、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
4、工作期间不私自脱岗，不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患于未然，逐步把各类安全隐患消灭到萌芽状态，筑牢安全防线。
5、明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。
搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。每一名职工都有肩负着义不容辞的安全职责和神圣的安全使命。心中想着安全，就会时时提醒自已，严格要求自已
摆正安全位置，履行安全责任。安全为天，责任如山。有你、有我、有他，有我们共同的安全责任“浇灌”，我们才能够撑起安全生产的一片蓝天。
为了建设公司美好的明天和未来，让我们携起手，肩并肩，牢固树立“安全生产、我的责任”安全管理新理念，团结奋战，建功立业，共同为打造安全本质型企业和实现安全生产长治久安而努力奋斗!
x年xx月xx日
个人安全保证书格式范文篇十
为了认真贯彻执行安全生产的法律法规和国家的安全生产方针政策，紧紧围绕“以人为本，安全第一”这个中心指导思想，进而规范施工从业人员在施工过程中的操作行为，消除不安全因素，控制工伤事故的发生，确保自身安全和生产安全，确保施工生产的顺利进行，公司依据国家法律、法规和行业规范标准要求，将施工过程中各项作业活动的注意事项及规范要求编制成文，望各员工人员认真学习并引以为重，把安全技术交底的有效性、针对性真正落到实处，确保施工过程中各项安全管理工作得到有序的控制。具体内容如下：
1、自觉遵守安全生产的法律、法规和公司及项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程，服从管理，听从安排。
2、严格按照《建设工程安全生产操作规程》进行操作和作业，保证自己不违章作业、不违反劳动纪律，并拒绝违章指挥，做到文明安全施工。
3、按照项目部及班组(领工员)的施工安全要求，严格按施工安全技术交底内容进行作业与操作，保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。
4、自觉维护现场各项管理，不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备，做到持证上岗，无证不乱动，不私拉乱接电源，不擅自动用明火，不乱串岗位，不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。
5、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴，不做违法乱纪的事。
6、工人进入施工现场必须佩带合格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣;施工时保证不去不安全的地方随意行走，不随意攀爬现场防护设施，不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。
7、工人登高及高空作业时必须系好安全带，必须穿防滑鞋，着装灵便。
8、作业时要确保作业点上方有无危险，作好防护措施有专人监护，严禁上下交叉作业。
9、特殊工种持证上岗，特殊作业配戴相应的劳动安全保护用品。
10、施工人员必须遵守安全施工规章制度。有权拒绝违反“安全施工管理制度”的操作方法。
11、团结友爱，禁止与其他专业施工队人员发生冲突，严禁工人私下解决矛盾。
12、如因野蛮施工、违章作业、违章指挥、违反劳动纪律，违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故，我公司盖不对其承担任何责任。同时，对于造成事故的团队及个人，情节较轻者，未能影响施工作业的正常进行，我公司将视其情节严重给予其警告或罚款的处分;对于因造成严重事故而为我公司造成重大负面影响或使我公司无法正常施工的团体及个人，我公司将根据国家相关法律法规，追究其刑事责任。
保证人：
个人安全保证书格式范文篇十一
为了增强学生安全防范意识，确保学生平安，学校做如下要求：
1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。
3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。
8、不在校园内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。
9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。
10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
11、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
12、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
14、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
二年级(2)班
个人安全保证书格式范文篇十二
为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向老师作如下保证：
1、寒假期间，生活有规律，按时作息。
2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。
3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。
4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。
6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。
7、保证自身安全，不在危险的高压线周围玩。
8、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。
9、遵守交通法规，注意安全，不在马路上骑自行车，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏;乘坐交通工具保障安全。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座，不在车厢内大声吵闹。
10、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，不购买三无食品，不吃腐烂变质过期的食物，防食物中毒。
11、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。
12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
13、讲文明，有礼貌，待人接物体现小学生的良好精神风貌。
20xx年2月7日
个人安全保证书格式范文篇十三
为满足河南晋煤天庆煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下承诺：
一、 本人已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。
二、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。
三、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。
四、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。
五、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。
六、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。
七、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。
八、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。
我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。
单位(部门)名称：
承诺人(签名)：
年 月 日
个人安全保证书格式范文篇十四
本人是 系， ， 级 专业毕业生，经与 单位联系，定与 20xx年 5 月 15 日起前去该单位进行毕业实习工作。为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何
违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的人身安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不作出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。
四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。
五、严格按照学院的时间安排自己的毕业设计进度，保证在规定时间内完成设计试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。
七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。
保证人(签名)：
年 月 日
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